Чем лечить «обломовщину»?

А.В.Маркин

Где же тот, кто бы на родном языке русской души умел бы сказать нам это всемогущее слово «вперед»?

Н.В.Гоголь, из предисловия «Что такое обломовщина?» Н.А.Добролюбова

Роман-притча о русской лени, в котором главный герой первые 200 страниц не встает с постели, известен всем со школьной скамьи. Нам представилось интересным дать медицинскую оценку состояния Ильи Обломова с точки зрения современной психиатрии. Состояния, которое привело к смерти главного героя в относительно молодом даже для той эпохи возрасте. Состояния, которое сам автор Иван Гончаров называл «обломовщиной» за неимением медицинского эквивалента.

Вспомним кратко содержание романа, имеющее отношение к психо-характерологическим особенностям главного героя. Илья Ильич Обломов вместе со своим слугой Захаром живет в Петербурге, на Гороховой улице, практически не выходя из дома и даже не поднимаясь с дивана, пребывая в своем неизменном халате. Он не занимается никакой деятельностью, не выходит в свет, лишь предается мыслям о том, как надо жить. Никакие проблемы (упадок хозяйства, угрозы выселения из квартиры) не могут сдвинуть его с места. «Все знаю, все понимаю – но силы и воли нет», – говорит Илья Ильич сам о себе. Обломов неряшлив, всюду пыль, «сесть некуда», халат на нем не первой свежести и требует починки, то же касается и остальных предметов интерьера. Налицо наличие анергической симптоматики, снижение ухода за собой, выраженная социальная дезадаптация.

На вопросы доктора Илья ипохондрически жалуется: «Плохо, доктор. …Не знаю, что мне делать. Желудок почти не варит, под ложечкой тяжесть, изжога замучила, дыханье тяжело... – говорил Обломов с жалкой миной».

обломов.jpg

 Из истории развития: «В детстве Илюша хочет бегать и резвиться, но родители слишком опекают его. Они не дают Илюше сделать ни шагу самостоятельно, боясь, что мальчик ударится, перегреется на солнце, простудится и т.д.» В воспитании присутствуют явные признаки гиперпротекции. Повзрослев и преисполнившись желаний свершений, Илья тем не менее уклоняется от службы, испугавшись ее: «Когда же жить?» Будучи взаимно любимым, Обломов страшится брака и фактически сворачивает взаимоотношения, которые требуют от него активности. Как пишет Гончаров: «События его жизни уменьшились до микроскопических размеров, но и с теми событиями не справляется он».

Попытки психотерапевтического воздействия

Взаимоотношения с Ольгой Ильинской на какое-то время изменили Обломова: «...Встает он в семь часов, читает, носит куда-то книги. На лице ни сна, ни усталости, ни скуки... Халата не видать на нем... воротнички рубашки выпущены на галстук и блестят, как снег. Выходит он в сюртуке, прекрасно сшитом, в щегольской шляпе… Он весел, напевает...» Таким образом, любовь и отношения с Ольгой оказали позитивное психотерапевтическое воздействие на Обломова.

обломов.jpeg

Однако Обломов устает от той жизни, которую ему навязывает деятельная Ольга. Постепенно любовь к Ольге кажется ему службой. Периодически возникают идеи малоценности: «...Нет, этого быть не может! – вслух произнес он, встав с дивана и ходя по комнате. – Любить меня, смешного, с сонным взглядом, с дряблыми щеками… Она все смеется надо мной... Он опять поглядел в зеркало. “Этаких не любят!”»

В конце концов Ольга понимает тщетность своих усилий: «...Я думала, что я оживлю тебя, что ты можешь еще жить для меня, – а ты уж давно умер», – что говорит об ограниченности терапии таких состояний исключительно психотерапевтическими методиками.

Разрыв с Ольгой для Ильи Ильича становится потрясением, после которого он сближается с хозяйкой дома, Агафьей Пшеницыной, у них рождается ребенок, и спустя несколько лет Обломов умирает от «апоплексического удара».

По оценке поэта Серебряного века И.Анненского, духовная и социальная смерть Обломова опередила и предопределила физическую: «Он умер потому, что кончился…»

Если оценивать состояние Обломова в первой части романа, нет указаний на выраженность ангедонических симптомов, при этом на первый план выступают симптомы анергического характера: утомляемость, слабость, бездеятельность, апато-астенические симптомы, выраженная социальная дезадаптация (не более 35 баллов по шкале SASS). Также присутствуют жалобы ипоходрического характера на соматические проявления в виде нейродистонических нарушений. В целом картина укладывается в диагноз маскированной депрессии анергического характера с ярко выраженной социальной дезадаптацией.

Вместе с тем в подобных клинических случаях следует проводить дифференциальную диагностику с вялотекущим шизофреническим процессом с фазами.

Актуальность проблемы в современном обществе

Наиболее распространено похожее явление в Японии – хикикомори (яп. 引きこもり или 引き篭もり, находящиеся в уединении) – термин, обозначающий людей, отказывающихся от социальной жизни и зачастую стремящихся к крайней степени социальной изоляции и уединения вследствие разных личных и социальных факторов. Такие люди не имеют работы и живут на иждивении родственников.

Хикикомори

По данным отчета правительства Японии от 2010 г., в стране насчитывалось 700 тыс. индивидуумов, ведущих образ жизни хикикомори, чей средний возраст составлял 31 год. В этой группе можно выделить возрастных затворников (им более 40 лет), их принято называть первым поколением. К текущему моменту они имеют стаж изоляции более 20 лет, и существуют определенные трудности с тем, как они будут интегрироваться в общество, когда их родители начнут умирать, а самим хикикомори будет по 60 лет и они будут иметь стаж изоляции по 40 лет. Проблема получила название «Вызов 2030 года». Вдобавок к этому правительство Японии предполагает, что еще 1,55 млн человек находятся на грани превращения в хикикомори.

Среди предлагаемых средств психофармакотерапии ряд японских исследований показали хороший ответ на терапию с применением милнаципрана – наиболее сбалансированного антидепрессанта двойного действия.

У пациентов с социальной дезадаптацией и депрессией ответ на терапию милнаципраном был в 2 раза выше (по числу респондеров на симптомы депрессии и социальной дезадаптации) в сравнении с пароксетином.

Существуют и другие похожие состояния, описываемые в западном социуме таким терминами, как:

• Дауншифтинг («переключение на пониженную передачу») – отказ от карьеры в пользу «жизни ради себя».

• Кидалт («взрослый-ребенок»), – мягкая разновидность эскапизма (ухода от реальности в иллюзорные миры), психический инфантилизм, синдром Питера Пена, описанный для мужчин 30 лет и старше, которые увлекаются мультфильмами, фэнтези, компьютерными играми (гэмблинг) и бесполезными, но красивыми и часто дорогими гаджетами.

Актуальность образа Обломова подтверждается постоянным интересом театра и кино, например «Несколько дней из жизни Н.Н.Обломова» Н.Михалкова получили премию Национального совета кинокритиков США в 1981 г.

Заключение

Таким образом, литературный образ Обломова, с симптомами анергии: безволия, апатии, социальной дезадаптацией (отказ от участия в жизни в обществе, отказ от карьеры, страх ответственности за создание семьи, снижение ухода за собой) и депрессивными симптомами может быть использован для «быстрого описания» портрета пациента, у которого можно заподозрить депрессию.

Исходя из данных «анамнеза», только психотерапевтические методы терапии таких пациентов могут оказаться недостаточны.

С учетом коморбидного ожирения, наиболее целесообразно у таких пациентов использовать антидепрессанты с метаболически нейтральным профилем, а еще лучше, потенциально способствующим снижению индекса массы тела, без негативного влияния на липидный профиль и уровень глюкозы. И с точки зрения клинических эффектов необходим антидепрессант активирующий, с доказанной способностью значимо влиять на социальную адаптацию. Исходя из перечисленных критериев таким пациентам мог бы подойти, например, такой антидепрессант, как милнаципран.

Надеемся, что данный «клинический» разбор литературного персонажа будет способствовать размышлениям для подбора оптимальной терапии у пациентов с большим депрессивным эпизодом и выраженной социальной дезадаптацией.

Впервые опубликовано в «Дневник психиатра» №01 2017, размещено с любезного разрешения редакции.