Жить с болезнью: Заболевания детского и подросткового возраста - Феномен патологического фантазирования у детей, или «Что в имени тебе моем?..». Часть 2.

Часть 2. Нормальные и патологические фантазии (игры).

М.А.Бебчук, О.М.Щедринская

Все описанные выше случаи насторожат клинического психолога и детского психиатра. В каждой истории - разные проявления одного и того же феномена, который на медицинском языке называется «патологическим фантазированием», и, с некоторой долей вероятности, речь может идти о заболевании аутистического спектра или других расстройствах психической сферы.

Одним из этапов нормального развития ребенка дошкольного возраста является период сюжетно-ролевых игр, когда дети во время игры представляют себя рыцарем, драконом, Бэтманом, грузовиком или инопланетянином. Родители, воспитатели и педагоги знают, что дети могут иметь одного или нескольких любимых героев (часто это персонажи мультфильмов и книг) и с удовольствием играют в них: стараются копировать внешность, наряды, движения, речь этого персонажа. Описанный этап, в рамках которого в игре у ребенка есть возможность «примерить» на себя разные роли и типы поведения, – очень важен для развития. Благодаря такой игровой деятельности развиваются мышление, внимание, память, речь, навыки коммуникации. Примеряя на себя различные образы, как «плохие», так и «хорошие», дети осознают себя, свои границы, свое «Я», учатся социальным нормам и правилам, могут быть спонтанными и креативными.

Отличительной особенностью психики ребенка является тонкая грань между фантазией и реальностью. Именно с незрелостью детской психики, в целом, и с созреванием эмоциональной сферы (а позже и сферы мышления) связано появление в определенном возрасте (около 5 лет) у детей разнообразных страхов – темноты, диких зверей, сказочных существ (Бабы-Яги, привидения), а также возникновение не только здоровых, но и патологических форм фантазий. Наблюдение за детьми на приеме у психиатра, во время семейных консультаций, на групповых занятиях позволило нам дифференцировать проявления здоровых и патологических фантазий (игр).

Таблица №1 Сравнительная характеристика образных фантазий и сюжетных игр

Здоровые фантазии и сюжетные игры	Патологические фантазии и игры
Фантазии и игра носят произвольный характер, т.е. возникают по желанию ребенка.	Патологические фантазии могут возникать непроизвольно, т.е. независимо от воли ребенка, иногда «наплывами».
Здоровые игры в той или иной мере связаны с реальностью.	Патологические фантазии и игры могут быть «оторваны» от реальности.
Фантазии или игры имеют понятные для окружающих сюжеты и образы.	Фантазии причудливы (иногда вычурны) по содержанию. Окружающие, в том числе близкие родственники и воспитатели, не всегда понимают содержание игры или фантазии.
Здоровые игры и фантазии характеризуются быстрой сменой сюжета, «подвижностью» игры – сегодня будет один вариант, завтра – другой (или с одним человеком – играем в одно, а с другим – в другое).	В патологическом варианте присутствует стереотипность фантазий, образов, действий. Сюжет игры постоянно повторяется. Сохраняется необычайная стойкость выбора героя.
Фантазии отличаются гибкостью в выборе предметов для игры.	Однотипные, монотонные и однообразные игры с игровыми и неигровыми объектами, по сути являются стереотипными действиями, манипуляциями (сортировка предметов, выкладывание рядами, закрывание-открывание крышек, выдергивание ниток из одежды).
Фантазии могут подходить как для индивидуальной, так и для совместной игры. К обычной игре, в которую ребенок играл один, возможно присоединение других детей или взрослых с продолжением, изменением и развитием сюжета и правил.	Подходят как для индивидуальной, так и для совместной игры. Однако, если игра изначально не подразумевала включение в нее кого-то постороннего, ребенок может крайне резко и негативно реагировать на попытку его прервать или помешать. Аналогично, он может крайне болезненно или агрессивно воспринимать отказ окружающих участвовать в его игре.
Есть готовность договариваться о сюжете игры.	На игру (сюжет) повлиять очень сложно или невозможно.
В игре ребенок договаривается о ролях (своих и чужих), готов меняться ролями.	Роли участников жестко распределены и устойчивы.
Ребенок может отказаться от своей игры в пользу более привлекательной игры, предложенной «извне».	Ребенок не отказывается от своей игры, настаивает на ее продолжении или игнорирует предложения «извне».
Движения и действия обычно соответствуют сюжету фантазии (игры).	Действия ребенка могут быть однотипными, в моторике проявляются стереотипные движения (например, потряхивание кистями), наблюдаются однообразные манипуляции с предметами в течение длительного времени. Движения и действия не всегда соответствуют сюжету.
Игры и фантазии могут иметь различную эмоциональную окраску, как по интенсивности (слабые, сильные переживания), так и по знаку (положительные или отрицательные чувства).	Могут сопровождаться очень яркими образными страхами, возбуждением, эмоциональной «заряженностью». Возможно развитие фантазий, в которых кому-либо причиняется физический вред или боль (т.е. они могут иметь агрессивно-садистический характер).
В норме не сопровождаются визуализацией образов.	Нередко сопровождаются визуализацией образов, т.е. дети «видят» героев своих фантазий или себя (при аутоскопических визуализациях).
Ребенок знает где, когда и как отделяется игра от «не игры», готов переключаться на другую деятельность.	Наблюдается «непрерывность» действий, ребенок не считает свои действия игрой и верит в «реальность» фантазий.
Фантазии будут проявляться в игровых ситуациях. Но если игра окончена – ребенок будет готов разговаривать на другие темы, выполнять просьбы, заниматься самостоятельно или с кем-то еще другими делами.	Фантазии могут проявляться, когда игре нет места, могут приводить к дезадаптации. Дети не различают ситуации, когда поведение уместно (например, на детской площадке) или неуместно (школьный урок).
Дети с удовольствием или по обязанности занимаются другими видами деятельности.	Патологическое фантазирование может «вытеснять» другие виды активности. Ребенок так погружен в игру (фантазии) и так охвачен, что может забывать, что сидит на уроке, замерз, проголодался и хочет спать.

Патологические фантазии часто сопровождаются особенностями в поведении или эмоциональной сфере ребенка, которые будут различаться в зависимости от возраста и типа нарушения. Приведенный ниже перечень частично был описан в литературе, но дополнен и детализирован в результате наших наблюдений:

1. стереотипные движения, например, ребенок может бегать по кругу, ходить на цыпочках, кружиться на месте, перемещаться от препятствия к препятствию, взмахивать руками (как крыльями), складывать кисти рук на груди и ими потряхивать;

2. тревожность и настороженность, как в отношении людей, так и в отношении любых перемен в жизни, новых мест;

3. избирательность в еде, отказ пробовать новые виды пищи;

4. нежелание вступать в контакт с людьми, особенно с ровесниками, или, наоборот, «безграничное» общение с чужими людьми, без учета дистанции;

5. избегание глазного контакта (т.е. во время общения ребенок будет смотреть не на собеседника, а в сторону);

6. избегание прикосновений к себе, своей коже или, напротив, острая потребность в прикосновениях к людям, в том числе, к чужим;

7. отказ от речи с посторонними (при том, что в домашней обстановке речь нормальная, соответствующая возрасту);

8. использование в речи неологизмов, повторов за собеседником слов или завершающих слово слогов;

9. отказ отзываться на свое имя (в течение длительного времени), негативные реакции ребенка при попытках взрослого настаивать;

10. отказ выполнять какие-либо просьбы или действия (негативизм), а иногда полное игнорирование окружающих людей;

11. «прохладное» или безразличное отношение к родным, в сочетании с высоким уровнем индивидуальной чувствительности, обидчивости (в ситуациях, когда речь идет о себе);

12. склонность к импульсивным, непредсказуемым действиям или поступкам;

13. быстрая утомляемость, неспособность длительное время заниматься одним видом деятельности, истощаемость, трудности концентрации внимания (например, если необходимо выполнять задание, которое дал учитель), сочетающиеся, как было отмечено ранее, с длительным погружением в доминирующую фантазию (игру), которая не вызывает усталости;

14. глубокий (сверхценный) интерес к определенным темам (например, к транспорту, компьютерам, динозаврам или цветам) с полным безразличием к остальным темам;

15. страхи, отличающиеся от обычных детских страхов яркой эмоциональной реакцией, своеобразием и необычностью фабулы, стойкостью и отсутствием реакции на коррекцию (страх поездки на метро, цветов на обоях, грязной еды, шума воды, ворсинок ковра и т.п.).

Патологические фантазии могут быть признаками (симптомами) различных по этиопатогенезу (по своей природе) заболеваний:

· Как упоминалось ранее в некоторых случаях речь идет о различных вариантах нарушений аутистического спектра.

· Возможны случаи, когда состояние ребенка свидетельствует о перенесенной (илипереносимой в данный момент) сложной или травмирующей жизненной ситуации. Фантазии и игра играют защитно-компенсаторную роль, помогая ребенку справиться со стрессом и напряжением.

· В практике бывают ситуации, в которых компенсаторные психологические механизмы возникают у ребенка с расстройствами аутистического спектра, т.е. наблюдается сочетание первого и второго типов.

Однако, в большинстве случаев для родителей, педагогов и воспитателей не является принципиальным, за счет чего образовались эти особенности у ребенка. Гораздо важней будет ответ на вопрос: что с этим можно и необходимо делать?

Определить, является ли происходящее с ребенком нарушением или находится в рамках нормального развития, может ТОЛЬКО специалист с высшим медицинским или психологическим образованием. Следовательно, если воспитатели или педагоги находят в поведении ребенка ряд перечисленных выше симптомы - во всех случаях это повод рекомендовать родителям (или законным представителям) консультацию как минимум двух специалистов: детского психиатра и семейного психолога. Оптимальный вариант – чтобы это были коллеги, которые могут совместно консультировать семью, согласуя свои рекомендации. В результате сотрудничества этих специалистов может быть предложена схема дальнейших действий. Посещения только одного из этих специалистов может быть недостаточно!

Почему психиатр, а не невролог (невропатолог)?

Именно детский психиатр сможет определить наличие/отсутствие серьезных расстройств психической сферы ребенка, и при необходимости назначить медикаментозную терапию. В том случае, если у ребенка будет выявлено заболевание аутистического спектра, врач сможет наблюдать динамику состояния и рекомендовать возможные пути лечения и реабилитации на разных этапах течения болезни.

Почему не детский, а семейный психолог?

Поведение ребенка с большой долей вероятности может быть связано с особенностями взаимодействия в семье, или с теми событиями, которые происходят в семье. Кроме того, всей семье необходимо научиться согласовывать свои реакции на поведение ребенка, освоить новые способы контакта с ребенком, искать иные возможности для развития и обучения. В том случае, если патологическое фантазирование у ребенка является следствием переживания им психотравмирующей ситуации, работа с семейным психологом (психотерапевтом) будет иметь особое значение. Индивидуальные занятия только с детским психологом в данном случае вероятнее всего будут малоэффективными.

Кроме того, необходимо посоветовать родителям выработать вместе со специалистами и другими значимыми взрослыми (родственниками, учителями, няней) общую линию поведения, стратегию построения отношений с ребенком. Таким детям очень важны ясные и четкие правила, стабильность и предсказуемость реакций взрослых.

Продолжение следует...

Часть 3.

Статья впервые опубликована в журнале "Наука и школа" 2013, №1, стр. 150-156, а также на сайте Института ИнтегративнойСемейной Терапии. Размещено с любезного разрешения автора.